FICHE SANITAIRE

FICHE SANITAIRE DE LIAISON SEJOUR du ………au …………….

Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles pendant le séjour de l’enfant. Elle évite de vous munir de son carnet de santé.

1. ENFANT : NOM : …………………………………… PRENOM : ………………………

Sexe : M / F Date de naissance : ……../…………./……………

1. VACCINATIONS ( Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des carnets de vaccinations de l’enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé) .

ANTIPOLIOMYELITIQUE – ANTIDIPHTERIQUE – ANTITENIQUE –ANTICOQUELUCHEUSE

Précisez s’il s’agit :

Du Dtpolio,

DT coq,

Tétracoq,

d’une prise polio

Vaccins pratiqués

Dates

ANTITUBERCULEUSE (BCG)

ANTIVARIOLIQUE

AUTRES VACCINS

Dates

Dates

Dates

1 vaccin

Vaccin

Revaccination

1er Rappel

Si l’enfant n’est pas vacciné, pourquoi : ………………………………………………………………….

INJECTIONS DE SERUM

NATURE

Dates

3-RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT :

L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :

RUBEOLE

Non

oui

VARICELLE

Non

oui

ANGINES

Non

oui

RHUMATISMES

Non

oui

SCARLATINE

Non

oui

COQUELUCHE

Non

oui

OTITES

Non

oui

ASTHME

Non

oui

ROUGEOLE

Non

oui

OREILLONS

Non

oui

INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTES DE SANTE EN PRECISANT LES DATES :

(maladies,accidents,crises convulsives,allergies,hospitalisations,opérations,rééducations) :

Descriptifs

Dates

4-RECOMMANDATIONS DES PARENTS :

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Pour le stage Aïkido ; N° de licence ……………………………………………

Actuellement, l’enfant suit-il un traitement :?

Non

Oui

Si Oui : Lequel : ………………………………………………………………………………………….

Si l’enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, N’oubliez pas de Joindre l’ordonnance aux médicaments.

L’enfant mouille t-il son lit ?

Non

Occasionnellement

OUI

S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ?

Non

oui

5-RESPONSABLE DE L’ENFANT :

Nom : ………………………………………… Prénoms : ……………………………………………….

ADRESSE : ( Pendant la période du séjour) :

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Numéro de sécurité sociale

Portable

Domicile

Bureau

Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.

Dates : …………………………….. signature :

PARTIE RESERVEE A L’ORGANISATEUR

LIEU DU SEJOUR : Cachet de l’organisme

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ARRIVEE LE : ………./………./…………..

DEPART LE : ………./………../…………..

OBSERVATIONS FAITES EN COURS DE SEJOUR :

PAR LE MEDECIN ٱ (qui indiquera ses nom,adresse et n° de téléphone)

PAR LE RESPONSABLE DU SEJOUR : (qui indiquera ses noms et adresse)

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