FICHE SANITAIRE
FICHE SANITAIRE DE LIAISON SEJOUR du ………au …………….
Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles pendant le séjour de l’enfant. Elle évite de vous munir de son carnet de santé.
- ENFANT : NOM : …………………………………… PRENOM : ………………………
Sexe : M / F Date de naissance : ……../…………./……………
- VACCINATIONS ( Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des carnets de vaccinations de l’enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé) .
ANTIPOLIOMYELITIQUE – ANTIDIPHTERIQUE – ANTITENIQUE –ANTICOQUELUCHEUSE
Précisez s’il s’agit :
Du Dtpolio,
DT coq,
Tétracoq,
d’une prise polio
Vaccins pratiqués
Dates
ANTITUBERCULEUSE (BCG)
ANTIVARIOLIQUE
AUTRES VACCINS
Dates
Dates
Dates
1 vaccin
Vaccin
Revaccination
1er Rappel
Si l’enfant n’est pas vacciné, pourquoi : ………………………………………………………………….
INJECTIONS DE SERUM
NATURE
Dates
3-RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT :
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :
RUBEOLE
Non
oui
VARICELLE
Non
oui
ANGINES
Non
oui
RHUMATISMES
Non
oui
SCARLATINE
Non
oui
COQUELUCHE
Non
oui
OTITES
Non
oui
ASTHME
Non
oui
ROUGEOLE
Non
oui
OREILLONS
Non
oui
INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTES DE SANTE EN PRECISANT LES DATES :
(maladies,accidents,crises convulsives,allergies,hospitalisations,opérations,rééducations) :
Descriptifs
Dates
4-RECOMMANDATIONS DES PARENTS :
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Pour le stage Aïkido ; N° de licence ……………………………………………
Actuellement, l’enfant suit-il un traitement :?
Non
Oui
Si Oui : Lequel : ………………………………………………………………………………………….
Si l’enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, N’oubliez pas de Joindre l’ordonnance aux médicaments.
L’enfant mouille t-il son lit ?
Non
Occasionnellement
OUI
S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ?
Non
oui
5-RESPONSABLE DE L’ENFANT :
Nom : ………………………………………… Prénoms : ……………………………………………….
ADRESSE : ( Pendant la période du séjour) :
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Numéro de sécurité sociale
Portable
Domicile
Bureau
Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Dates : …………………………….. signature :
PARTIE RESERVEE A L’ORGANISATEUR
LIEU DU SEJOUR : Cachet de l’organisme
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ARRIVEE LE : ………./………./…………..
DEPART LE : ………./………../…………..
OBSERVATIONS FAITES EN COURS DE SEJOUR :
PAR LE MEDECIN ٱ (qui indiquera ses nom,adresse et n° de téléphone)
PAR LE RESPONSABLE DU SEJOUR : (qui indiquera ses noms et adresse)
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